(§ 98 až 104 stavebného zákona a § 59 až 60 zákona o priestupkoch)
Orgán štátneho stavebného dohľadu
......... (meno a priezvisko), poverený starostom obce ........ (názov)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Číslo: .......... v .............. dňa ............
Z á z n a m
o vykonaní štátneho stavebného dohľadu podľa § 98 až 104 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov (ďalej len "stavebný zákon"), ktorý vykonal v súlade s § 99 stavebného zákona poverený zamestnanec stavebného úradu - obce/mesta* ..................... ...................... (názov).
Štátny stavebný dohľad (ďalej len "ŠSD") bol vykonaný dňa: ............................ na základe (podnetu)
- podania (napr. ohlásenia drobnej stavby) zo dňa ...................... od: (koho - meno a adresa stavebníka) ...........................................
- podania (napr. oznámenia o priestupku) ........................................ (koho iného okrem stavebníka, t.j. - fyzickej osoby, napr. suseda; alebo právnickej osoby, komisie obecného zastupiteľstva a pod.) zo dňa .............
- vlastného zistenia stavebného úradu pri ................. (napr. miestnej ohliadke inej stavby a pod.) dňa .........................
Prítomní:
1. Za stavebný úrad: .......................................................... (meno a priezvisko orgánu ŠSD, prípadne ďalších osôb zo stavebného úradu